أمرت المحكمة UnitedHealth بإعادة 67000 مطالبة مرفوضة للرعاية السلوكية

أمر قاضٍ فيدرالي مجموعة UnitedHealth Group بإعادة معالجة عشرات الآلاف من المطالبات المقدمة من مرضى الصحة السلوكية لعلاج استخدامها السابق لإرشادات التغطية التقييدية المفرطة - وهو نهج 'معيب جوهريًا' ، كما حكم القاضي العام الماضي ، والذي 'يشوبه' الصحة المصالح المالية لشركة التأمين.

جاء الأمر يوم الثلاثاء بعد أكثر من عام من القاضي جوزيف سبيرو من المحكمة الجزئية الأمريكية لشمال كاليفورنياحكمأن قسم الصحة السلوكية في UnitedHealth استخدم إرشادات داخلية لرفض الادعاءات التي انحرفت عن شروط الخطط الصحية للمرضى.

استخدم القسم المبادئ التوجيهية 'لحماية أرباحه النهائية' ، كما كتب سبيرو في طلبه هذا الأسبوع. كتب القاضي أن منظمة الصحة السلوكية المتحدة (UBH) 'كذبت على المنظمين في الولاية' لإخفاء سوء السلوك ، وحاول المسؤولون التنفيذيون المسؤولون عن الإرشادات 'تضليل المحكمة أثناء المحاكمة في هذه المسألة'.

كتب Spero: 'الضرر الذي تسبب فيه UBH من خلال تطبيق إرشادات تقييدية بشكل مفرط لاتخاذ قرارات التغطية يتجاوز الأموال التي ينفقها أعضاء الفصل الذين يمكنهم تحمل تكلفة الحصول على العلاج الذي رفضت UBH تغطيته'.

بين ولاية بنسلفانيا لكرة القدم ضد ولاية ميشيغان

وأضاف: 'بدلاً من ذلك ، كان الحكم غير العادل في الدعاوى التي واجهها جميع أعضاء الفصل (وبالنسبة للبعض حرمهم من العلاج الذي هم في أمس الحاجة إليه والذي كان ينبغي أن تشمله خططهم الصحية) ...'. 'التحديد العادل لمطالبات أعضاء الفصل سيسمح لهم أيضًا بتصحيح' السجل 'حتى يتمكنوا ، إذا كان ذلك مناسبًا ، من متابعة سبل الانتصاف الأخرى'.

وقال متحدث باسم UnitedHealth Group ومقرها مينيتونكا إن الشركة تراجع الأمر وتنظر في خيارات تشمل الاستئناف. جيم موني ، مقر وكالة Associated Press UnitedHealth Group في مينيتونكا.

قالت الشركة: 'على مدى السنوات العديدة الماضية ، اتخذنا خطوات ملموسة لتحسين الوصول إلى رعاية جيدة من خلال تعزيز التغطية من خلال المبادئ التوجيهية القائمة على الأدلة التي طورها الأطباء ، وتوسيع شبكة مقدمي الخدمات لدينا وتوفير طرق جديدة للأشخاص للوصول بسرعة إلى الرعاية'. بالوضع الحالي. 'نحن نركز على ضمان حصول أعضائنا على الجودة والرعاية الرحيمة التي يحتاجون إليها ، وسنواصل العمل عن كثب مع الأشخاص عبر مجتمع الصحة السلوكية بشأن هذه القضية المهمة.'



قال المحامون إن أكثر من 50000 مريض هم في فئة المدعين الذين تم رفض مطالباتهم بشأن العلاج السكني أو الخارجي لأن UBH استخدم المبادئ التوجيهية. يزعم المدعون أن UBH حرمهم أو معاليهم من تغطية العلاجات السكنية أو الخارجية بين عامي 2011 و 2016.

تشمل الدعوى الجماعية 11 مدعياً ​​من بينهم ديدي تيليت من إيدينا ، ابنها البالغ من العمر 21 عامًامات من جرعة زائدة من المخدراتبعد بضعة أشهر من إعلان UBH أنه لم يعد يدفع تكاليف العلاج السكني لإدمانه على المخدرات.

يتطلب الأمر الصادر يوم الثلاثاء من الشركة الفرعية UnitedHealth Group استخدام إرشادات أفضل لاتخاذ قرارات التغطية وتدريب موظفي الشركة على استخدامها. يجب على الشركة أيضًا إعادة معالجة ما يقدر بـ 67000 مطالبة بالتغطية التي تم رفضها سابقًا.

قالت كارولين رينولدز ، محامية المدعين في شركة المحاماة Zuckerman Spaeder LLP ، إنه ليس هناك ما يضمن أن UBH ستغطي المطالبات الآن ، ولكن 'نحن على ثقة من أن الكثير من الأشخاص سينتهي بهم الأمر بالحصول على قرار مختلف هذه المرة'. .

وقال رينولدز إن المحكمة ستعين رئيسًا خاصًا للإشراف على إعادة معالجة الدعاوى ، والتي من المفترض أن تستغرق حوالي عام كامل.

في حكمه لعام 2019 ، وجد Spero أن إرشادات UBH جعلت من الصعب على المرضى الحصول على تغطية. ووجد أن الشركة ركزت بشكل مفرط على معالجة الأعراض الحادة ، بدلاً من معالجة الحالات الأساسية.

كما أخطأ القاضي في المبادئ التوجيهية لعدم معالجة العلاج الفعال للحالات المصاحبة والكسر مع معايير الرعاية في دفع المرضى إلى مستويات أدنى من الرعاية. وقضت سبيرو أنه لم يتم أيضًا تلبية الاحتياجات الفريدة للأطفال والمراهقين بشكل صحيح.

'إن التركيز على خفض التكاليف الذي تم تضمينه في عملية تطوير الإرشادات الخاصة بـ UBH قد أدى بالفعل إلى تلطيخ العملية ، مما تسبب في اتخاذ UBH لقرارات حول الإرشادات التي تستند إلى حد كبير أو أكثر على أرباحها الأساسية بقدر ما تستند إلى مصالح أعضاء الخطة ، والذين يدينون لهم واجب ائتماني '، كتب القاضي في عام 2019.