أظهرت بيانات مدترونيك المفقودة مخاطر جدية مع غرسة إنفيوز الجراحية

احتوت دراسة اختفت في أرشيفات ميدترونيك لأكثر من خمس سنوات على أدلة على وجود مشكلات قاتلة محتملة مع استخدام منتج إنفيوز لنمو العظام أثناء جراحة الرقبة.

وجدت مراجعة لأكثر من 1000 تقرير إصابة تتضمن Infuse التي نشرها المنظمون للجمهور لأول مرة أكثر من 100 حالة تعاني من مشاكل ما بعد الجراحة في الرقبة ، بما في ذلك حالات متعددة من تورم الحلق الذي يمكن أن يغلق المسالك الهوائية أو يتلف الأعصاب.

ذكرت صحيفة ستار تريبيون لأول مرة عن وجوددراسة ميدترونيك المفقودة في أبريل 2016، لكن إدارة الغذاء والدواء الأمريكية أبقت التفاصيل سرية في ذلك الوقت. منذ ذلك الحين ، حصلت Star Tribune على تقارير الإصابة من خلال طلب قانون حرية المعلومات.

قال الدكتور يوجين كراجي ، جراح العمود الفقري في ستانفورد ومحرر المجلات الذي انتقد ميدترونيك ، إنه صُدم بما رآه - خاصة في جراحات الرقبة ، والتي ثبت أنها أكثر خطورة من الاستخدامات الأخرى لـ Infuse.

وردا على طلب مراجعة البيانات الخاصة بـ Star Tribune ، قال Carragee إن تواتر وخطورة المشكلات التي ظهرت في دراسة Medtronic الداخلية لبيانات العالم الحقيقي كان من المفترض أن يطلق الإنذارات على الفور. يمكن أن يكون تلف الأعصاب والنمو المفرط للعظام وصعوبة التنفس تهديدًا للحياة ، خاصةً عندما تتداخل المضاعفات ، كما هو الحال في العديد من الحالات في قاعدة البيانات.

قال كراجي: 'هذه مضاعفات خطيرة كان ينبغي [انتشارها] في جميع أنحاء المجتمع [الطبي والمرضى]'.



أقر مسؤولو شركة Medtronic بأنه كان ينبغي عليهم تقديم البيانات إلى إدارة الغذاء والدواء في وقت أقرب بكثير. لكنهم قالوا إن المشروع لم يظهر أي مشاكل لم تكن معروفة من التقارير الأخرى وأن الدراسة لديها تصميم غير تقليدي يحد من قيمة البيانات.

أشارت ميدترونيك أيضًا إلى أن كراجي ، بينما كان بشكل عام ناقدًا للبث ، كتب في عام 2012 أنه لا ينبغي حظر المنتج في جراحة الرقبة لأن هناك حالات خاصة يكون فيها استخدام إنفيوز أقل خطورة من إجراء العملية بدونها.

قالت الشركة الأسبوع الماضي في رد مكتوب على نتائج Star Tribune: 'إن تحليلك ، الذي يحلل فقط تقارير الأحداث العكسية من أجل الوصول إلى استنتاجات حول المشكلات المرتبطة بالجهاز ، غير مكتمل بشكل أساسي ومعيب وغير مناسب'.

وتقول الشركة أيضًا إنها عملت مع إدارة الغذاء والدواء لإخطار الأطباء بالمخاطر الناجمة عن استخدام منتج التكنولوجيا الحيوية الجديد بالقرب من الممرات الهوائية وأعصاب عنق الرحم في أعناق المرضى. على سبيل المثال ، تم تضمينه في الطباعة الدقيقة على ملصق المنتج ، وكان موضوع ملف 2004 خطاب 'عزيزي دكتور' التي قالت إن التحقيق في 'شكاوى عرضية' لا يزال جاريا.

قال المتحدث باسم Medtronic Eric Epperson عبر البريد الإلكتروني: 'لقد تم دائمًا تضمين' إمكانية تكوين عظم خارج الرحم أو غير متجانس أو غير مرغوب فيه 'باستخدام Infuse في [تعليمات الاستخدام] IFU'. 'بدءًا من أغسطس 2002 ، حذر IFU من أن' سلامة وفعالية استخدام Infuse Bone Graft ... في مواقع أخرى غير العمود الفقري القطني السفلي ... لم يتم إثباتها. '

ولكن يمكن للأطباء استخدام المنتجات المعتمدة قانونًا بأي طريقة يعتقدون أنها ستساعد المريض ، بما في ذلك الاستخدامات 'خارج الملصق' التي لم تراجعها إدارة الغذاء والدواء على وجه التحديد. استمروا في استخدام الحقن في جراحة الرقبة اليوم - بما في ذلك الأطفال - على الرغم من أن الجرعات المثلى والمخاطر النسبية لا تزال مطروحة للنقاش ، وفقًا لمقالات المجلات التي راجعها الأقران مؤخرًا.

ما هي مدة درب مسدس

أفاد باحثون في صحيفة The Guardian البريطانية أن جراحة شق العنق تظل 'مصدرًا للجدل' في المجتمع الطبي أكتوبر 2017 مجلة علم الأعصاب السريري . 'هناك ما يبرر إجراء مزيد من التحقيقات لتحديد ما إذا كانت المكاسب السريرية تفوق الأضرار المحتملة لـ ... الاستخدام في هذا الإعداد.'

منتج مذهل

يحتوي الحقن على عامل نمو قوي يسمى rhBMP-2 الذي يسبب تكوين العظام. غالبًا ما يتم اختصاره كـ 'BMP' في السجلات الطبية ، والذي يرمز إلى بروتين العظام المُشكل. تتمثل إحدى الفوائد الرئيسية للمنتج في أنه يتجنب الألم والتكلفة والوقت الجراحي لإجراء عملية جراحية ثانية على المريض لحصاد مادة التطعيم العظمي اللازمة لدمج الفقرات والأقراص في أسفل الظهر. وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على هذا الاستخدام في عام 2002.

لكن الأطباء يستخدمون rhBMP-2 في الجزء العلوي من العمود الفقري منذ سبتمبر 1999 على الأقل ، يظهر مقال واحد في وقت مبكر . على الرغم من أن الدراسة الأولى لم توثق أي مضاعفات متعلقة بالجهاز ، إلا أن باحثين آخرين سرعان ما اكتشفوا المشكلات.

مجموعة واحدة من الأطباء من جامعة لويزفيل فحص السجلات الطبية لـ 151 مريضًا ممن استخدموا إنفيوز في جراحة الرقبة في عامي 2003 و 2004 ، ووجدوا أن الجرعات العالية من إنفيوز يبدو أنها تؤدي إلى المزيد من المشاكل.

في ال جامعة ايوا ، قامت مجموعة أخرى من الأطباء بمراجعة السجلات الطبية لـ 69 شخصًا ممن خضعوا لعمليات جراحية في الرقبة من 2002 إلى 2004 ووجدوا أنهم كانوا أكثر عرضة 10 مرات من المجموعة الضابطة للإصابة بتورم في الرقبة مهم سريريًا ، وفقًا لما خلصت إليه الورقة البحثية لعام 2006.

تم إدخال أنابيب تنفس لبعض المرضى لمنع انسداد مجاري الهواء لديهم. يميل التورم المرتبط بجراحات الحقن إلى الحدوث بعد أربعة أيام من العملية - غالبًا بعد عودة المرضى إلى المنزل.

كانت Medtronic تسمع أيضًا بشكل خاص من الأطباء في هذا المجال عن المشكلات ، مثل تورم بحجم كرة الجولف في عنق مريض واحد. كان التورم في العمود الفقري العنقي هو السبب الأول. شكوى واحدة ”حول إنفوز ، بحسب تصريح خاص 14 يونيو 2004 البريد الإلكتروني من ريتشارد تريهارن ، المدير التنفيذي السريري والتنظيمي لشركة Medtronic ، والذي تم نشره لاحقًا كجزء من تحقيق مجلس الشيوخ.

في وقت ما من عام 2006 ، بدأت شركة Medtronic مراجعة واسعة النطاق لاستخدام Infuse في العالم الحقيقي. لقد كانت دراسة غير عادية من حيث أنها كانت 'بأثر رجعي' ، مثل بحثي أيوا وكنتاكي ، مما يعني أن الأشخاص خضعوا للعمليات الجراحية أولاً ثم منحوا شركة Medtronic الإذن للنظر في سجلاتهم الطبية لاحقًا.

تضمنت المراجعة عمليات جراحية في 26 مستشفى وعيادة في جميع أنحاء البلاد ، بما في ذلك موقع واحد على الأقل في مينيابوليس أجرى جراحات أسفل الظهر. لقد كانت المراجعة الأكثر شمولاً لنتائج Infuse التي قام بها أي شخص حتى تلك النقطة.

في ما لا يقل عن 1039 عملية جراحية كانت هناك أحداث سلبية ، حيث تستدعي إدارة الغذاء والدواء الأمريكية أي مشاكل يواجهها المريض بعد إجراء ما ، أو المواقف التي تم تصنيفها لاحقًا على أنها 'أعطال' في الجهاز.

البيانات المفقودة

قطة القطب الشمالي لا تزال تعمل

يقول المسؤولون التنفيذيون في شركة Medtronic إن فريق البحث أغلق الدراسة في أوائل عام 2008 ، في وقت أبكر مما كان مخططًا له ، وأن شخصًا ما من فريق العمل وضع البيانات في غير مكانها في الأرشيفات الداخلية.

نظرًا لفقدان البيانات ، لم تقم شركة Medtronic بتسليمها بعد ستة أشهر ، عندما تلقت الشركة أمر استدعاء لبيانات Infuse من المدعين الفيدراليين في بوسطن في أواخر عام 2008. وعندما ظهرت الوثائق في الظهور في عام 2013 ، قالت الشركة إنها أبلغت عن المعلومات على الفور إلى FDA ، وفقًا لما يقتضيه القانون. البيانات ، بمجرد إعادة اكتشافها ، لم تكشف عن أنواع أو أعداد جديدة من الأحداث السلبية التي لم تنعكس بالفعل في الأدبيات الطبية بحلول ذلك الوقت.

قال إبيرسون من شركة Medtronic عبر البريد الإلكتروني: 'على الرغم من اعترافنا علنًا بأن [الدراسة] لم تتم أرشفتها بشكل صحيح عندما تم إيقافها في عام 2008 ، فإن موظفينا يهتمون بشدة بالتزامهم بالسلامة والجودة وتحسين حياة المرضى'. .

فحص مشروع مدترونيك حوالي 3647 عملية جراحية أجريت بين عامي 2002 و 2006 ، وكانت الغالبية العظمى منها خارج نطاق التسمية. تضمنت قاعدة البيانات الخاصة بالمضاعفات ، التي قدمتها شركة مدترونيك استجابةً لطلب إدارة الغذاء والدواء الأمريكية للحصول على ملخص لـ 'أحداث الإصابات الخطيرة التي لم يتم الإبلاغ عنها' ، 1923 تعقيدًا فرديًا من بين 1039 عملية جراحية.

نصف العمليات الجراحية المعنية بها مضاعفتان أو أكثر ؛ حالة واحدة تحتوي على 10. كل عملية جراحية مدرجة على أنها 'حدث ضار' واحد ، وفقًا لقواعد إدارة الغذاء والدواء.

بالنظر إلى جراحات الرقبة ، فإن المضاعفات الأكثر شيوعًا التي تم توثيقها في مراجعة سجلات المرضى كانت 'عجز / خلل وظيفي عصبي' - يُعرّف بأنه وظيفة دماغية غير طبيعية ناتجة عن إصابة في الجهاز العصبي ، بما في ذلك الإصابة بسبب نقص الأكسجين أو تلف الأعصاب.

قال جراح العمود الفقري في جامعة ستانفورد ، كاراجي ، الذي يحرر مجلة Spine التي تمت مراجعتها من قبل الزملاء ، إن العديد من المرضى في قاعدة البيانات لديهم 'مجموعات' من مشاكل الحلق المصنفة على أنها وذمة أو ورم دموي أو مجرد تورم.

من بين 118 عملية جراحية لبث العنق في قاعدة بيانات الإصابات Medtronic ، كان هناك 39 عملية طور فيها المرضى مشكلة ابتلاع حادة تسمى عسر البلع. أظهرت قاعدة البيانات أيضًا أكثر من عشرة تقارير عن تورم أو ورم دموي ، و 43 تقريرًا عن خلل وظيفي في الجهاز العصبي.

في العام التالي ، في يوليو 2008 ، نشرت ادارة الاغذية والعقاقير تحذيرا حول المضاعفات التي تهدد الحياة المرتبطة باستخدام BMP في جراحة الرقبة. وتضمنت التقارير 38 حالة على الأقل حيث أدى التورم غير المتوقع إلى ضغط المسالك الهوائية أو الأعصاب في الرقبة. وشملت المشاكل المبلغ عنها صعوبة البلع والتنفس والتحدث.

حتى صدور التحذير ، كان عدد جراحات إنفيوز الرقبة يتزايد بسرعة. تظهر البيانات الفيدرالية أنه بحلول عام 2008 ، عندما كان برنامج Medicare يدفع للمستشفيات ما يقرب من 22000 دولار لكل إجراء إنفيوز ، كان حوالي 1500 شخص شهريًا يحصلون على إنفيوز لدمج عظام العمود الفقري في أعناقهم. حققت شركة مدترونيك مبيعات سنوية تجاوزت 800 مليون دولار بحلول ذلك الوقت ، تقول إيداعات الأوراق المالية .

أدى تحذير إدارة الغذاء والدواء في عام 2008 إلى تسوية نمو مبيعات البث بالارض. قال ميدترونيك للمستثمرين في زمن.

بحلول عام 2015 ، انخفضت عائدات BMP إلى حوالي 500 مليون دولار ، وفقًا لتقديرات كيفن جينر ، المحلل في شركة أبحاث التكنولوجيا BCC في ماساتشوستس.

بحث متقدم باستمرار

أول مراجعة وطنية شاملة لبيانات العالم الحقيقي حول Infuse ومنتجات BMP الأخرى ، المنشورة في يوليو 2009 في مجلة الجمعية الطبية الأمريكية (JAMA) ، خلص إلى أن إضافة BMP إلى إجراءات دمج عنق الرحم يبدو أنه يخلق مخاطر أكثر من إضافته إلى العمليات الجراحية الأخرى خارج التسمية.

تقرير عام 2010 في مجلة Laryngoscope التي تمت مراجعتها من قبل الزملاء من شأنه أن يُظهر أن جراحة ضخ الرقبة كانت مرتبطة بتكاليف أعلى ومعدل وفيات أكبر.

كتب الباحثون في منظار الحنجرة: 'يحرض BMP تفاعلًا التهابيًا قويًا يكون مسؤولاً على الأرجح عن كل من النجاح في تعزيز تكوين العظام بالإضافة إلى الآثار الضارة لتورم الأنسجة الرخوة'. 'ليس من المستغرب أن استخدام BMP في العمود الفقري العنقي قد أدى إلى عواقب وخيمة تم تحديدها مؤخرًا من خلال تقارير الحالة.'

كان معدل الوفيات لمدة 90 يومًا في تقرير Laryngoscope أكثر من ضعف المجموعة الضابطة ، 4.2٪ مقابل 1.7٪. لكن ميدترونيك قالت في تقرير إلى FDA أن المقالة لم تقترح أبدًا أن الأطباء المعالجين شعروا أن Infuse تسبب أو ساهم في 11 حالة وفاة في مجموعة الدراسة البالغ عددها 260 في مستشفى هنري فورد في ميشيغان.

تستمر التجارب والأبحاث ، بعد 19 عامًا من تلقي أول مريض في الدراسة المبلغ عنه حقنًا في الرقبة.

في أكتوبر 2017 ، فحص الأطباء في منطقة شيكاغو 400 مريض ووجدوا أن الحقن في اندماج عنق الرحم قلل من متوسط ​​الوقت الذي يقضيه المريض في المستشفى ، ولكنه زاد من معدلات مشاكل البلع.

قال جراح إنديانا الدكتور جيم ريكرت ، مؤسس جمعية جراحة العظام التي تركز على المريض ، إن معالجة Medtronic لتقارير إصابات Infuse تسلط الضوء على أهمية مشاركة جميع بيانات الإصابة على الفور ، خاصةً عندما لا تتم الموافقة على الاستخدامات من قبل إدارة الغذاء والدواء.

قال ريكيرت: 'أنا لا أستخدم أشياء خارج التسمية لأنه في كثير من الأحيان لا توجد قاعدة أدلة قوية بما يكفي للقيام بذلك'. 'إن الحصول على أكبر قدر من البيانات حول شيء مستخدم خارج التسمية أمر مفيد حقًا.'

ساهمت الكاتبة في فريق العمل ماريجو ويبستر في هذا التقرير.